CIN在育龄期妇女中相当常见,不适当的CIN处理可能增加宫颈癌的发病风险,抑或过度处理可导致的并发症发生。因此,对CIN采取科学合理的处理是预防宫颈癌的关键组成部分。一、诊断CIN标准化诊断程序是“细胞学—阴道镜—组织病理学”。1、宫颈细胞学检查:是宫颈病变“三阶梯”诊断的第一步。TBS分类见异常上皮细胞者的处理可参照2006年美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP制定的指南;巴氏分级II级及其以上者需做阴道镜检查,必要时阴道镜下取材作活组织病理学检查。2、阴道镜检查:是“三阶段”诊断中关键的一步。观察转化区、上皮、血管,观察醋酸及碘试验情况,可以病变部位活检。目前主要存在两个问题;一是滥用阴道镜;二是阴道镜活检与术后病理的符合率较低而受到质疑。3、组织病理学检查:是确定CIN或宫颈癌的“金标准”。1)宫颈活检:组织病理学诊断是确诊CIN的金标准。选取阴道镜下可疑病变部位活检,必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。2)颈管搔刮术ECC:ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。以下情况可选择ECC:可疑宫颈管的病变(例如阴道排液量多、宫颈管膨大等);巴氏III级以上或HSIL,阴道镜图像满意/未见病变;CIN2/3治疗后阴道镜检查随访时,阴道镜检查图像不满意时。原则上,妊娠期阴道镜检查禁行ECC。3)诊断性宫颈锥形切除术:适应症参见2006ASCCP指定的指南:①组织学活检为CIN1,阴道镜检查不满意者;②组织学活检为CIN1,病变持续存在达1年以上者;③组织学活检确诊为HSIL(CIN2/3和原位癌CIS)者;④三阶梯技术的诊断结果不一致者;⑤ECC提示宫颈管内病变阳性者;⑥锥切标本切缘阳性者(首选4—6个月的阴道镜随访或ECC,也可重复锥切);⑦妊娠期高度怀疑浸润癌者(仅提倡宫颈诊断性切除,不提倡大锥切,建议用LEEP或冷刀锥切)。4)刮宫术:≥35岁AGC患者可疑子宫内膜病变者可行刮宫术。二、处理强调个体化治疗原则。治疗依据:1)CIN级别;2)病变部位与范围;3)年龄和生育生理要求;4)先前细胞学结果;5)高危HPV DNA检测结果;6)医疗资源、技术水平、医师经验;7)随访条件;8)特殊人群。1、CIN1处理:治疗原则:以随访为主,酌情处理。经组织学诊断的CIN1,应再次回顾病史及阴道镜图像,根据细胞学、HPV DNA检测结果及移行带类型、患者年龄、生育要求以及是否存在明显异常阴道镜表现等综合考虑。1)细胞学为HSIL或AGC-AOS,阴道镜图像不除外宫颈浸润癌者,应行宫颈锥行活检。2)阴道镜图像满意,未见特殊异常表现者,可随访或行激光气化治疗。3)阴道镜图像不满意,未见特殊异常表现者,应行宫颈管搔刮活检。4)阴道镜图像不满意,且有异常阴道镜图像,可能存在更重病变者,宜行宫颈锥形活检。5)年轻有生育要求者,可定期以细胞学、阴道镜检查随访,时限为24个月。6)CIN1病灶累及腺体的处理要点:建议按照CIN2/3处理,不建议单纯随访。随访要点:1)如果阴道镜检查结果(图像)满意,未见更高级别CIN者可选择随访,于第6和12个月重复细胞学检查以及第12个月重复高危性HPV DNA。如果细胞学检查结果为ASC及以上级别的病变,或HPV DNA阳性,应进一步行阴道镜检查。如果两次重复细胞学涂片结果阴性,或1次HPV DNA阴性,转为常规随访。2)妊娠期妇女:阴道镜检查结果不满意的CIN1可定期随访。3)青春期(≤20岁)和年轻妇女:采用12个月重复细胞学随诊。如第12个月时,细胞学结果为HSIL或以上者,做阴道镜检查;如第24个月时,细胞学结果仍为ASC或以上改变者,做阴道镜检查。不宜通过HPV DNA检测方法进行随访。注意事项:1)经活检确诊的CIN1,可选择的治疗方法包括宫颈病变消融或切除,但在治疗前应行宫颈管诊刮。2)对于采用消融治疗后复发的CIN1,最好选择宫颈病灶切除。3)对于阴道镜检查结果不满意的CIN1,最好采用病灶切除术,不宜采用消融治疗。因为宫颈管内可能存在隐匿性的高级别CIN或病灶,在这类患者锥切标本中,CIN2,CIN3的检出率为10%。4)不宜将子宫切除术作为首选和主要的治疗手段。2、CIN2/3的处理。治疗原则1)对于阴道镜检查结果满意的CIN2/3患者,在除外浸润癌之后,可选择宫颈病灶切除或消融治疗。为保证疗效,这一操作应去除整个移行带,而不只是阴道镜下的可见病变。宫颈病灶切除可以得到所切除标本的病理诊断,减少隐匿性浸润癌漏诊的风险。2)对于阴道镜检查结果不满意的CIN2/3患者,由于有高达7%几率存在隐匿性浸润癌,可在诊断性宫颈锥切时发现,目前多推荐采用诊断性宫颈锥切切除术。随访要点1)对于治疗后的2/3患者,可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法随访,间隔为4—6个月。如采用细胞学随访,结果≥ASC,进一步行阴道镜检查同时ECC。连续2次细胞学结果阴性,可常规细胞学筛查随访。可选择至少间隔6个月的HPV DNA检测作为随访方法。如果高危型HPV DNA阳性,推荐采用阴道镜检查同时ECC。HPV DNA检测结果阴性者,可常规筛查随访。治疗后6个月和12个月内需行一次阴道镜评估,建议同时行ECC。2)对于宫颈锥切后组织边缘受累的病例,最好采用阴道镜检查同时ECC的方法随访,间隔4—6个月。对于选择进一步治疗的患者,可重复宫颈病变切除。对于不宜行再次宫颈病变切除术的病例,才采用全子宫切除术。3)妊娠期CIN2/3极少发展为浸润癌,产后自然消退率较高。而妊娠期CIN的手术并发症发生率较高;①严重的手术中出血;②完全性切除病灶几率低,导致高复发率或持续病灶存在。因此,原则上应避免妊娠期治疗CIN;妊娠期宫颈锥切的唯一指征是疑诊宫颈浸润癌。阴道镜检查排除宫颈浸润癌,进行随访,待妊娠终止后6周复诊进一步处理。若诊断为浸润癌,则按妊娠期宫颈癌诊疗方案处理。4)青春期CIN2/3者,既可宫颈锥切治疗,也可定期随访观察;确诊为CIN2者,首选随访观察;确诊为CIN3者,或阴道镜图像不满意者,首选宫颈锥切。定期随访者,建议间隔6个月行阴道镜检查和细胞学检查,时限不超过24个月;2次细胞学检查阴性结果,同时阴道镜检查结果正常者,可进入常规筛查周期。若阴道镜检查发现病变加重或细胞学检查为巴氏III级以上或HSIL,或阴道镜下病变持续1年,建议再次活检;若组织病理学诊断为CIN3或从最初诊断起CIN2/3已持续达24个月者,建议行宫颈锥切术。注意事项1)不宜以连续的细胞学和阴道镜检查观察CIN2/3,特殊人群除外。2)不宜将全子宫切除术作为CIN2、CIN3首要的或初始的治疗手段。3)不宜根据1次HPV DNA的阳性结果行重复锥切或子宫全切术。
妇女的围绝经期在国内俗称为“更年期”,对处于这个时期的妇女是否要补充激素(医学术语为:激素替代疗法,HRT)来预防和治疗疾病,改善生活质量,不仅“老百姓”有许多疑问,就是在妇产科中也有许多医生弄不明白,希望以下的资料能够帮助临床医生获得Medial Evidence,并且可以在国内开展相应的临床科研,探索中国妇女在在长期激素替代疗法方面的经验和教训;另外可能回答“老百姓”的一些疑问: 临床上,激素替代疗法(HRT)现已普遍应用于控制绝经期症状,也应用于老年妇女心血管疾病、骨质疏松症和老年痴呆症的治疗与预防。为了解长期激素替代疗法对妇女死亡率和相关疾病(如心脏病、静脉血栓栓塞、中风、乳腺癌、结直肠癌、卵巢癌、胆囊疾病、认知功能、骨折等)以及生活质量的影响,不包括绝经期症状(如潮热)这样的短期结局。医学专家Farquhar等人检索了至2004年11月底前国际上所有对围绝经期或绝经后妇女进行为期一年及以上的激素替代疗法(雌激素加用或不加用孕激素,经口服、皮下、皮内或鼻内给药)与安慰剂比较的随机双盲试验,对其中符合循证医学评估要求的15项临床试验、35,089例围绝经期妇女(41-91岁)的资料,进行了统计学处理和荟萃分析。 结果发现:①任何形式的激素疗法均未增加各种原因所致的妇女死亡率。②各种激素疗法的使用者中,骨折和结肠癌的发生率明显下降。③连续使用复方激素疗法(雌+孕激素),显著增加了静脉血栓栓塞或冠心病(使用一年后)、中风(3年后)、乳腺癌(5年后)和胆囊疾病的危险;进一步分析,静脉血栓栓塞在相对健康的妇女中,危险的绝对数仍是非常低的;在有心血管疾患的高危妇女中,风险较高。④长期使用单雌激素疗法也显著增加了中风和胆囊疾病的危险。 在发展中国家,传统上将绝经和由此产生的问题作为正常生理现象而被妇女所接受,世界上大约75%的绝经后妇女生活在这些国家。另外,由于承受传染性疾病、营养缺乏、孕产妇死亡和围生期死亡这些问题的负担已够沉重,发展中国家的卫生保健系统传统上不重视绝经期症状及其相关健康问题。 然而,随着发展中国家妇女预期寿命的增加,骨质疏松症、心血管疾病和绝经后妇女问题的发生率呈持续快速上升。 所以,在发展中国家与绝经有关的健康问题其实已经是很重要的。 印度的医学专家 Seshadri根据上述结果分析后认为:①老年妇女慢性疾病的常规治疗,并不是激素替代疗法的指征;换言之,如果仅从老年妇女慢性疾病的防治角度而言,不宜采用激素替代疗法。②在资源贫乏地区,骨质疏松的高发病率,多数中、老年妇女不会因绝经期症状就医。为了提高发展中国家和地区妇女的健康水平,应在当地开展一些中、老年妇女营养状况和疾病危险因素评估的社区项目。同时,也应开展相关的健康教育,使中、老年妇女了解有关绝经期症状和可能的危险(如乳腺癌、糖尿病、高血压等),以及如何调整生活方式、注意饮食钙的摄入和钙制剂、维生素D的补充等。③在这些项目中,健康教育通常应由初级保健机构的医务人员承担;对围绝经期和绝经后妇女所进行的营养状况和疾病危险因素评估,则是对二级保健机构及其医务人员的要求。 Farquhar等人收集的多数研究是在加拿大和美国进行的,有一项研究是在香港进行的,但没有一项来自发展中的国家。 因此,很难将其研究的结论应用于对慢性病有不同的易感性和危险因素的发展中国家的妇女。Seshadri建议:有必要对发展中国家围绝经期和绝经后妇女的各种疾病的发生情况和现患率进行研究。